С.В.Бельмер.
Российский государственный медицинский университет, Москва.
Применение антибактериальных препаратов, в ряде случаев неизбежное, может осложниться нарушением состава кишечной микрофлоры, обозначаемым как антибиотик-ассоциированная диарея или антибиотик-ассоциированный дисбактериоз кишечника. Хотя последний термин представляется более правильным с патогенетической точки зрения, первый также нашел достаточно широкое распространение, в первую очередь, в западных странах, откуда он и пришел в отечественную медицинскую литературу.
Причиной кишечного дисбактериоза могут стать многие антибиотики. Ампициллин, например, существенно подавляет рост как аэробной, так и анаэробной микрофлоры, тогда как амоксициллин нормальную микрофлору подавляет в минимальной степени, но способствует некоторому увеличению популяции представителей Enterobacteriacaea. Комбинированный препарат амоксициллина и клавуленовой кислоты на микробиоценоз кишечника влияет сходным образом. В целом, современные пенициллины не способствуют размножению грибов и С.difficile. Перорально принятые цефподоксим, цефпрозил и цефтибутен способствуют росту численности Enterobacteriacaea в кишечнике, тогда как цефаклор и цефрадин практически не оказывают влияния на кишечную микрофлору. В то же время применение цефиксима ведет к значительному снижению анаэробных микроорганизмов. Большинство цефалоспоринов способствует росту численности энтерококков и С.difficile. Фторхинолоны в значительной степени угнетают рост микробов рода Enterobacteriacaea и, в меньшей степени – энтерококков и анаэробных микроорганизмов, не способствуя при этом росту грибов и С.difficile [1].
Антибиотик-ассоциированный дисбактериоз кишечника обычно проявляется учащением и разжижением стула, иногда, с патологическими примесями в виде зелени, слизи, реже – с кровью. Появление в стуле крови должно настораживать в плане развития тяжелого антибиотик-ассоциированного колита, который может быть даже жизнеугрожающим состоянием.
Наиболее тяжелым является С.difficile-ассоциированный колит и, крайнее его проявление, псевдомембранозный колит, связанные, как следует из названия, с избыточным размножением в кишечнике С.difficile. Последний в норме выявляют при бактериологическом исследовании у 1-3% здоровых лиц, но более чем у 20% пациентов, получающих антибактериальную терапию. У отдельных пациентов, на фоне угнетения нормальной флоры происходит лавинообразный рост популяции С.difficile с изменением его токсигенных свойств, в частности, повышением синтеза энтеротоксина А и цитотоксина В. Следствием этого процесса является тяжелое поражение слизистой оболочки толстой кишки. Чаще всего С.difficile-ассоциированный колит развивается при применении клиндамицина или линкомицина, полусинтетических пенициллинов, реже - цефалоспоринов с широким спектром антибактериального действия. Наиболее тяжелой формой С.difficile-ассоциированного колита является псевдомембранозный колит, летальность при котором может достигать 30% [2, 3, 4].
Для псевдомембранозного колита характерны сильные боли в животе, подъем температуры до 40°С, частый (10-20 раз в сутки) жидкий стул с примесью слизи и крови. При этом часто наблюдаются признаки тяжелого эндотоксикоза, а в крови – лейкоцитоз и увеличение СОЭ. В толстой кишке обнаруживаются гиперемия слизистой оболочки и фибринозные пленки, образовавшиеся на участках некроза, в виде бледных серовато-желтых бляшек размером 0,5-2,0 см в диаметре на слегка приподнятом основании. Гистологически выявляются участки некроза слизистой оболочки толстой кишки, отек подслизистого слоя, круглоклеточная инфильтрация собственной пластинки и фокальные экстравазаты эритроцитов. Наиболее доступным диагностическим тестом при псевдомембранозном колите является определение в фекалиях токсина А С.difficile методом латекс-агглютинации.
Одной из проблем, возникших в последние годы и связанных с антибиотик-ассоциированной диареей, является развитие дисбактериоза кишечника на фоне эрадикации H.pylori. В состав антихеликобактерных схем в различных комбинациях могут входить различные антибактериальные препараты, такие как амоксициллин, макролиды (кларитромицин, рокситромицин, азитромицин), метронидазол, фуразолидон, нифурател, де-нол (субцитрат висмута), а также современные препараты, снижающие желудочную секрецию (блокаторы протонного насоса или блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов), также способные, хотя и косвенно, снизить резистентность естественной кишечной микрофлоры. Многочисленные исследования свидетельствуют о необходимости включения в комплексную терапию хеликобактер-ассоциированных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта биопрепаратов, в частности, бифидум-содержащих, что позволяет уменьшить частоту развития и глубину выраженности дисбиотических изменений и, как следствие, уменьшить выраженность и длительность сохранения болевого абдоминального и диспепсического синдромов у детей [7].
Профилактика и коррекция антибиотик-ассоциированного дисбактериоза кишечника является достаточно трудной задачей, особенно у детей первого года жизни. Особое значение она приобретает в тех случаях, если антибактериальную терапию следует продолжать. Первоосновой профилактики дисбактериоза кишечника является рациональная антибиотикотерапия и исключение необоснованных случаев назначения антибактериальных средств. У детей первого года жизни важным фактором профилактики является сохранение грудного вскармливания или, при невозможности его сохранения, использование смесей для искусственного вскармливания, содержащие пребиотики (олигосахариды). Кроме того, в любом возрасте обосновано сочетанное назначение антибиотиков с биопрепаратами (пробиотиками). Сочетанное назначение пробиотиков и пребиотиков показано после прекращения антибиотикотерапии при наличии признаков дисбактериоза кишечника.
Лечение псевдомембранозного колита является особенно сложной задачей. После отмены проводимой ранее антибактериальной терапии (клиндамицина, ампициллина, цефалоспоринов, аминогликозидов, линкомицин и др.) больному назначают препараты, направленные на эрадикацию С.difficile в кишечнике, к которым относятся метронидазол или ванкомицин в сочетании с энтеросорбентами. Кроме того, проводят коррекцию водно-электролитных нарушений и симптоматическую терапию. По мере восстановления состояния кишечника в терапию включают биопрепараты для восстановления микробиоценоза толстой кишки.
В настоящее время для профилактики и лечения антибиотик-ассоциированного дисбактериоза кишечника широко используются препараты-пробиотики и их комбинация с пребиотиками и адсорбентами. Пробиотики - живые микробные пищевые добавки или фармакологические препараты, содержащие микроорганизмы, оказывающие положительное влияние на микробный баланс кишечник. В настоящее время пробиотический эффект доказан для следующих микроорганизмов: Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus GG, Lactobacillus fermentum, Strepto (Entero) coccus faecium SF68, S.termophilus, B.bifidum. При этом в состав препарата должны входить антибиотико-устойчивые и кислотоустойчивые штаммы микроорганизмов. Также желательно, чтобы сами микробы были заключены в кислотоустойчивую капсулу, хотя для детей, особенно раннего возраста, существуют и специальные жидкие формы препаратов. Многочисленными исследованиями была показана эффективность использования препаратов на основе перечисленных микроорганизмов для профилактики и лечения гастроинтестинальных осложнений антибиотикотерапии как изолированно, так и в сочетании с пребиотиками и энтеросорбентами.
Примером современного биопрепарата на основе пробиотиков является Линекс, представляющий собой комплекс лиофилизированных бактерий Вifidobacterium infantis, Lactobacillus acidofilus и Streptococcus faecium. Имеющиеся по препарату данные позволяют сделать вывод об эффективности коррекции антибиотик-ассоциированного дисбактериоза у детей биопрепаратами, содержащими лиофилизированные лакто- и бифидобактерии. Назначение их во время курса антибиотиков исключало развитие клинически явного дисбактериоза кишечника примерно в половине случаев.